Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi
(imię i nazwisko / nazwa) ....................................................
(adres zamieszkania / siedziby) ...........................................

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 13 UST.1 PKT 1 LIT. C-G USTAWY Z DNIA 20.03.2025 R. O WARUNKACH DOPUSZCZALNOŚCI POWIERZANIA PRACY CUDZOZIEMCOM NA TERYTORIUM RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny
Oświadczam, że podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1) był(a) / nie był(a)* prawomocnie ukarany(-na) za wykrocznie określone w art. 84 ust. 3-5 ustawy z dnia 20.03.2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej 					
2) w ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy  z dnia 20.03.2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, był(a) / nie był(a)* ponownie prawomocnie ukarany(-na) za podobne wykroczenie.
3) był(a) / nie był(a)* ukarany(-na) za popełnienie czynu z art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
4) był(a) / nie był(a)* ukarany(-na) za popełnienie czynu z art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny w związku  postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę, jak również jest / nie jest* podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu;
5) był(a) / nie był(a) ukarany(-na) za popełnienie czynu, o którym mowa w art. 189a z ustawy z dnia  6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, lub w innym państwie na podstawie przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również jest / nie jest* podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez osobę ukaraną za popełnienie takiego czynu.

................................................      ......	...........................................	........................................................
	(miejscowość, data)			(imię i nazwisko)		      (podpis podmiotu powierzającego 									     wykonywanie pracy cudzoziemcowi)  
Pouczenie 
1. Oświadcznie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi, który składa w powiatowym urzędzie pracy w celu wpisu do ewidencji oświadczeń oświadczenie o powierzeniu pracy cudzoziemcowi
2. Oświaczenie składane pod rygorem odpowiedzialności karnej nie może zostać złożone przez pełnomocnika niebędącego prokurentem podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi.
* Zaznaczyć odpowiednie pole.